吴哲褒医生的科普号

白驹过隙，日光荏苒，为期半年的上海瑞金医院神经外科进修时光已逝。有初到上海时环境陌生的失落感，有深受科室老师照顾和帮助的温暖感；有进修刚开始专业知识的迷惑感，有进修结束时收获满满的喜悦感；有受疫情影响滞留上海反复封控、隔离的煎熬感，有历经艰难险阻离沪返汴后的重生感。回想这一段难忘的进修时光，历历在目……犹记得初到科室时，环境陌生，工作流程和科室老师也不熟悉，有一丝丝的失落感。但是，主任们的平易近人，科室年轻老师们的主动交流沟通，使我很快有了融入这个大家庭的温暖感，也让我很快进入进修工作状态。进修期间我跟着吴哲褒主任组学习，吴老师每周门诊都会带着我，会给我详细讲解垂体腺瘤患者的影像学片子，如何去选择最适合患者的药物或手术治疗方案，垂体腺瘤的病理和基因分子学诊断进展等，使我对垂体腺瘤的规范化、个体化治疗有了全方位的认识和理解。手术前，吴老师会给我讲解预想的手术方案；手术中，会边操作边讲解重要解剖结构及注意事项；手术后，会复看手术录像，对比术前术后影像资料，总结不足。在反复观看手术录像过程中，我对解剖结构认识更清楚，对手术关键步骤理解更深刻，也学会了如何剪辑高质量手术录像。当我看到，吴老师还对某些特殊病例做简要手术笔记的时候，我觉得我们年轻医师更应该努力钻研和提高手术技术。在临床研究方面也有收获，吴老师提出思路，我去查阅相关文献，在吴老师指导下完成两篇论文写作，目前均已投稿再审。吴老师是中国脑垂体救助计划发起人和中国脑垂体基金会主席，该公益基金不但资助家庭困难的垂体腺瘤患者，还资助有志于垂体腺瘤研究和治疗的进修医师，我自己也有幸得到中国脑垂体救助计划的资助，以后定当不负教导，不辱使命，继续在垂体腺瘤诊断和治疗中钻研和探索，努力为垂体腺瘤患者解除病痛。虽然我的进修方向主要为垂体腺瘤内镜微创手术治疗，我也利用闲暇时间去学习脑血管造影技术。脑血管介入组胡锦清主任手把手教我脑血管造影操作，放手不放眼充分给我动手机会，期间我独立完成约30例左右脑血管造影，同时跟着上台熟悉介入手术流程，使我对脑血管病介入手术有了初步的了解。瑞金神外另一个特色就是面肌痉挛、三叉神经痛微血管减压手术，通过参观赵卫国、濮春华主任组手术，我对面肌痉挛、三叉神经痛的影像学诊断和手术治疗也有了更深的认识。上海也有很多红色教育之地，利用周末时间，重走长征之路，接受红色教育，我去参观了中国共产党代表团驻沪办事处纪念馆（周公馆）、中国共产党第一次全国代表大会会址和博物馆，全面了解中国产党的发展历程，领会伟大的建党精神，重温入党誓词。更坚定作为一名医务工作者，一名党员，应该不忘“全心全意为病人服务”初心，牢记“救死扶伤”使命，将“仁心、仁术”作为医路追求，砥砺前行。临近进修结束时，上海突发新冠疫情，进修医师微信群招募核酸采集志愿者，作为党员，我毫不犹豫报名参加，支援嘉定区核酸采集任务。不幸的是，当晚回来我所住的小区就被封控管理了，一封就是两个多月，期间所在楼栋不断出现阳性病例，我经历了一天只有一顿饱饭的物资短缺，承受了时刻担惊受怕的心理煎熬，也曾作为密接反复被拉出去隔离。但是，我没有被疫情压垮，精神食粮战胜了物质食粮，我利用了两个月时间看完了七百多页的Rhoton颅脑解剖与手术入路、神经外科手术入路解剖与临床、开颅术图谱等专业书籍，重新学习了神经系统解剖，对自己进修所学的多种疾病进行PPT心得总结，完成英文论文的写作……也养成良好的饮食习惯和每天晚上至少半个小时运动习惯，成功达到了减肥的目的，两个多月的封控管理也算是收获满满吧。千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金！这一段难忘的进修经历，也将是我人生的宝贵财富！半年的进修时间虽短，已基本完成了当初定下的三个进修目标：1、学习垂体腺瘤的规范化和个体化诊疗；2、掌握脑血管造影技术；3、提高临床科学研究能力，完成1-2篇论文。如今学成归去，走的仓促而狼狈，略有遗憾，还是要感谢进修期间瑞金医院神经外科各位老师的指导和帮助，祝各位老师身体健康！工作顺利！祝上海瑞金医院神经外科蓬勃发展！我们后会有期！ 

眼睛视野不好了，走路时常撞到柱子，鞋码越穿越大，人变得难看了……这竟然是某种病的表现，根源在大脑。在人体大脑底部的中央位置，一块重量约0.6克的腺体名叫脑垂体。“垂体虽小、影响巨大”，医生会这样告诉你，因为脑垂体是人体重要的激素分泌中枢或激素储存中继站。简言之，这块0.6克的区域出现异常，可能引发波及全身的疾病。遗憾地是，因垂体瘤表现隐匿，盲目就医、误诊误治普遍存在。 今天（10月12日），正是中国脑垂体救助计划运行一整年，一年前的今天，由上海宋庆龄基金会鲁家贤高文英专项基金资助的“中国脑垂体救助计划”在上海瑞金医院启动。该计划实行全国联动的救助方式，掀开了改变诊治现状的尝试。 突然的车祸，隐匿的杀手 徐某某是一名普通主妇，2020年骑车在路上的她突然被摩托车撞倒，送院急救，她的外伤获得了妥善处理，但医生在例行检查中发现了新问题——她的心脏主动脉瓣膜严重狭窄。紧急手术后，医生为她植入了机械瓣，手术顺利，术后依照治疗管理需要服用抗凝药。 本以为就此渡过一劫，没想到问题还没完。“最近半年，她的视力在急剧下降，更奇怪的是视野狭窄了，眼睛两边的东西基本看不见。去检查视力，没发现眼睛异常，医生建议再做一个深入检测，可岳母听说眼睛没事就不肯再查了。”女婿小范回忆的细节，引起了医生的高度关注，经脑部MRI发现，徐某某的大脑深部藏着一颗垂体瘤，小小的垂体的上方正好有视神经经过，垂体瘤长大，压迫视神经导致了视野变化。 元凶找到了，治疗却陷入僵局。徐某某跑了不少医院，均被婉拒，不仅仅因为这是一个脑部手术，最主要的问题是她在心脏术后长期服用抗凝药，容易引发围手术期“出血”，让手术风险倍增。 找到瑞金医院神经外科吴哲褒教授时，一家人几乎已是“抱着最后的希望”。“风险共同承担！”吴哲褒教授对家属们的这句话印象很深，也是这句话坚定了医生愿意冒险的勇气。吴哲褒教授带着其神经外科团队与血液科、检验科、麻醉科等热烈讨论着治疗方案，最终确定借助低分子肝素“桥接”方案替换下这名患者常用的抗凝药法华林，之后在停药的48小时中间，为神经外科开展垂体瘤摘除手术争取一个时间窗。 这是一场争分夺秒的手术，好在多学科紧密配合下，手术由吴哲褒教授主刀，顺利完成。值得一提的是，徐某某还是中国脑垂体救助计划发布后资助的患者。“这是一个比较典型的病例，发病隐匿，来势凶猛。”吴哲褒教授告诉记者，垂体具有分泌不同激素的细胞，分泌的激素影响身体的各个器官，也正因如此，当前国内不少脑垂体瘤患者盲目就医、医生误诊误治的现象较多，加之全国各地诊治水平不均衡，部分经济欠发达地区尚不能独立开展垂体腺瘤的诊疗工作，给患者带来极大的健康隐患。 2020年10月12日，中国脑垂体救助计划正式启动，吴哲褒教授是发起人。 就近资助，让贫困患者少些在路上折腾 垂体瘤其实并不罕见，大约在20%的成年人垂体MR中可以发现存在微小的垂体腺瘤，不过，大多数这些肿瘤不会增长或出现临床症状，属于良性肿瘤，而一旦生长加速，表现为大腺瘤，就可以压迫到邻近的结构和神经引起相应的症状。日常体检因为不太会关注垂体，通常是在进行磁共振成像（MRI）扫描时，部分患者会发现“偶发垂体腺瘤”。 “诊断难、识别难，是垂体瘤诊治的一大难点。”吴哲褒教授对一份针对肢端肥大患者的调查报告印象很深，该报告称：垂体瘤患者确诊平均需要两年多、并且大多在大城市，大量患者徘徊在不同科室、不同城市的医院里久久不能确诊。与之相伴，误治是另一个严重问题，由于治疗不规范，有的患者在不合适的治疗后垂体瘤摘除了，但正常垂体功能也没了，比如生长激素没了，青少年的生长发育从此中止…… 规范识别、规范治疗、规范随访，成为中国脑垂体救助计划发起的一大初衷。据悉，该公益项目为期三年，总金额为515万元，主要用于全国贫困垂体瘤患者的资助和基层垂体瘤亚专科人才的培养。同时，该计划实行全国联动的救助方式，除上海瑞金医院外，选定中国医科大学附属第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、宁夏医科大学总医院三家医院，作为垂体救助计划分中心，把救助辐射到全国。 一个中心、三个分中心从地图上看正好覆盖中国大部分地区，吴哲褒教授告诉记者，这样的设计综合了各中心的能力资质，同时还体现一个重要原则：就近资助！让患者少些在高铁上、飞机上折返跑，少些折腾。 这一年，四个中心（上海、沈阳、武汉、银川）快速运转起来，已资助患者56人，支出88.7万元，共收到感谢信和锦旗15枚。就资助费用，这群医生们算过一笔账，基本可以覆盖贫困患者治疗过程的全部费用，让他们不用担心费用而放弃治疗。 启动医生资助，“走出去”面向广大基层 不仅资助，尽管有疫情，医生们基于该资助计划坚持前往基层义诊。 今年4月23日、7月30日，中国脑垂体救助计划义诊专家们先后走进温州医科大学附属第一医院、银川宁夏医科大学总医院，义诊采取MDT（多学科团队讨论）形式，上海与当地专家联袂，义诊累计多科讨论、诊治垂体瘤患者百余名。 “垂体瘤必须多学科义诊，因为疾病表现可能散落在各学科，这样的义诊对患者来说更有针对性、更能解决问题。”吴哲褒教授感觉到，基层对垂体瘤相关的医学知识还是比较缺乏，创新多渠道科普非常重要。 在开辟线上科普的同时，中国脑垂体救助计划的另一项重头资助内容就是开启亚专科医生培养计划，上海瑞金医院神经外科垂体瘤专业组进修6个月的徐庆就是其中代表。“不仅要帮助患者，更重要的是资助培训提升广大基层地区医生的水平”，这成为资助计划的一大核心目标。 “我们计划在开展脑垂体救助慈善公益行动中，不断普及垂体瘤知识、扶助病患、培养专科人才，开启面向全国、科学而规范的垂体瘤诊治，让广大基层地区贫困患者受益，提升医疗健康水平。”吴哲褒教授说。 中国脑垂体救助计划运行一年，为患者带来新曙光

新型冠状病毒肺炎 (COVID-19)是由SARS-CoV-2引起的急性呼吸道传染病。目前COVID-19已经导致了超过1.12亿人感染， 240万人死亡（截止至2021年3月）。COVID-19主要累及呼吸系统，出现包括发热、咳嗽、咳痰、乏力等典型，也有患者出现了消化系统、神经系统和生殖系统受累等非典型症状。那么，一旦感染新冠病毒，会不会累及垂体以及它的功能呢？目前，垂体或垂体瘤是否是SARS-CoV-2感染的直接靶器官尚不得而知。上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科吴哲褒教授课题组、武汉大学人民医院内分泌与代谢科高凌教授课题组合作，揭示严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2 （SARS-CoV-2）感染累及垂体以及垂体腺瘤的风险很低，但是对其中垂体促肾上腺皮质（ACTH）细胞存在潜在影响，研究成果在线发表于2021年4月份Endocrine杂志。我们知道，垂体是内分泌系统的中心，垂体瘤是指起源于垂体前叶的良性肿瘤，约占所有颅内肿瘤的10-25%。课题组首先对COVID-19感染患者的垂体功能进行评估，发现COVID-19患者的血清促肾上腺皮质激素、泌乳素水平显著升高。有趣的是，重症COVID-19患者的血清促肾上腺皮质激素却显著低于非危重COVID-19患者。其次，我们研究血管紧张素转换酶2 (ACE2)的表达，也就是SARS-CoV-2的受体。ACE2的表达和分布决定了感染COVID-19的风险和严重程度。ACE2同样是调节肾素-血管紧张时-醛固酮系统（RAS）的关键因子。我们发现ACE2在正常垂体和垂体腺瘤中均低表达，见下图。因此，垂体或垂体腺瘤受到新冠病毒的直接感染几率很低。但COVID-19患者仍可因RAS系统失调出促肾上腺激素分泌不足。这项研究对临床有两点很好的启示：一是垂体或垂体瘤不是SARS-CoV-2感染的直接靶器官，因此受累的风险很低；二是该研究有望为COVID-19患者的激素支持治疗提供临床依据。当然，我们现在的疫苗主要是灭活的病毒，因此垂体瘤的病人不是新冠疫苗接种的禁忌。

垂体泌乳素腺瘤是最常见的功能性腺瘤，约占40-60%。根据指南，首选多巴胺受体激动剂药物治疗，包括溴隐亭和卡麦角林。但是，随着现在外科技术的进步，尤其是神经内镜微创技术的进步，外科还是药物作为首选治疗，变得具有很大的争议。在最近Zamanipoor Najafabadi AH的meta分析中，作者认为，“绝大多数”的泌乳素腺瘤病人，外科手术是可以选择的一线治疗（出自Zamanipoor Najafabadi AH, Zandbergen IM, de Vries F, Broersen LHA, van den Akker-van Marle ME, Pereira AM, Peul WC, Dekkers OM, van Furth WR, Biermasz NR. Surgery as a Viable Alternative First-Line Treatment for Prolactinoma Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):1-10.）.我们团队一直致力于垂体腺瘤的临床和基础研究，尤其在泌乳素腺瘤的药物治疗方面，积累了很多的临床经验和基础发现。对于该篇meta分析，我们持有一些不同的意见和想法。于是，我们给JCEM编辑部写信，提出我们对于泌乳素腺瘤药物和手术治疗选择的团队观点(J Clin Endocrinol Metab. dgaa330.)，LETTER已经被接受并online (https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa330)：观点一：患者关心的是治愈率。首先，对于患者来说，第一关注是治愈率，因此，两组数据对患者很重要：对于泌乳素微腺瘤，药物的生化缓解率为91%，而外科手术的缓解率为83%，两者几乎打个平手；而对于大腺瘤，药物的缓解率为77%，更优于60%的外科缓解率。观点二：对于泌乳素微腺瘤或者非侵袭的大腺瘤，可以首选内镜手术治疗。药物治疗的最大困难是停药难，也就是撤药后的长期治愈率低。该meta分析发现，微腺瘤的撤药后一年长期缓解率也只有36%；我们团队以往的研究发现，即便是用效果更好的卡麦角林治疗，对于微腺瘤的撤药成功率也只达到40.8%。也就是说，60%的病人撤药1-2年后会复发。而手术的一年长期缓解率，对于微腺瘤可以达到83%，也就是说，只有17%的病人术后一年会复发。正是基于上面的判断，以及更多的学者也认识到，微腺瘤经蝶手术，尤其是在大的垂体瘤中心，使用神经内镜下假包膜切除技术，应该会得到更好的治愈率。我们把这一项认识扩展到非侵袭的大腺瘤，对于有经验的垂体瘤中心，手术亦可作为首选。观点三：侵袭大腺瘤，药物仍然是首选治疗。对于侵袭的大腺瘤而言，药物仍然是首选治疗。从Zamanipoor Najafabadi AH分析的补充图 5得知：手术组的侵袭腺瘤比例18%，而其中大腺瘤的侵袭比例36%；而药物组的侵袭比例为86%，其中大腺瘤的侵袭比例高达90%。另一方面：手术组中，59%的病人术前接受药物治疗，尤其是大腺瘤服药史高达83%。这两组数据说明，药物对于侵袭的大腺瘤，绝大多数的医师或者患者来说还是首选治疗。相对来说，药物治疗简单，而手术治愈需要更为复杂的技术和条件。观点四：侵袭巨大腺瘤药物肯定是首选治疗。我们还必须要提到只占0.5-4.4%比例的侵袭巨大腺瘤，在Zamanipoor Najafabadi AH的meta分析中，并没有包含巨大腺瘤的数据。我们以往的定量研究包括10 文献涉及的104 例患者，结果显示：卡麦角林能有效使69.4% 的巨大侵袭泌乳素腺瘤泌乳素水平正常化；尤其是对于男性病人，这一类病人被2017年的WHO定义为“高危垂体瘤”(high risk pituitary adenoma)，药物是首选。显然，单纯手术对于这部分病人的生化治愈率是几近为0。

疫情期间，垂体瘤病人除了少出门、少聚会，出门戴口罩、回家勤洗手等要求外，还要注意些什么呢？新发垂体瘤病人要不要马上去医院手术？答：一般不需要。垂体瘤是良性肿瘤，肿瘤生长缓慢。我们团队做过研究，垂体无功能腺瘤，肿瘤体积增加一倍，需要3.4年(Neuroendocrinology. 2012;96(4):333-42.)，所以对绝大部分患者而言，短期内肿瘤体积不会很快增大。尤其是对微腺瘤而言（肿瘤最大径小于10mm），肿瘤增大的概率只有2-5%。2. 哪些垂体瘤病人需要尽快手术？答：短期内对视力有显著影响的病人，需要尽快手术。由于垂体瘤位置的特殊性，肿瘤增大会压迫上方的视神经，导致视力下降和视野变窄。其原因，可能为垂体瘤内肿瘤出血、囊变等，短期内瘤体快速增大，出现视力明显下降、甚至头痛恶心不适、视物重影等。建议患者尽快至当地医院行急诊头CT/MRI检查，如若确诊垂体肿瘤体积增大明显，需尽早手术者，挽救视力。如果视神经压迫久了，即便是后来选择手术了，对视力的恢复也会有一定的影响。目前的疫情期间，我们瑞金医院神经外科可以接收这一类的手术病人，但先需要确认两点：①没有发热；②没有重点地区居住史、短期内旅行史，以及没有确诊患者接触史。如果病人来瑞金医院，会安排做三项检查：血常规、胸部CT、必要时病毒核酸检测。如果检测都是正常的，尽量当天安排收住，并尽快手术。需要说明的一点，垂体瘤是瑞金医院和学科的特色亚专业，现在95%的病例采用经鼻内镜手术，微创安全。3. 垂体瘤术后三个月内的病人，如何复诊？答：一般垂体瘤术后三月内，要随访两次：术后第一个月和术后第三个月。术后第一个月，主要随访观察激素功能，检测的激素包括：游离三碘甲状原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、垂体泌乳素（PRL）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇-8:00am、生长激素（GH）等。术后三个月，随访内容除了激素水平外，还要加上垂体MRI增强+视力视野。上面这些检查可以在当地医院做，结果可以通过微医或者好大夫发送到吴哲褒的相关页面上，会尽快得到回复。但是，这里涉及一个很重要的方面，就是垂体功能低下激素补充的问题。如果术前患者已被告知存在垂体前叶功能减弱，就应继续服用相关药物（醋酸可的松、优甲乐等），不可随意减量或漏服！只要垂体功能在正常范围内，抵抗力同正常人，按照正常要求的防控，即可防范新型冠状病毒感染性肺炎，无需恐慌。再次提醒：绝不能随意减少药物种类，也不能减少药物剂量或漏服药物次数。如果出现纳差、乏力、精神不振、嗜睡等情况，建议至当地三甲医院内分泌科门诊检查，调整药物剂量。4. 垂体瘤患者手术后怎么随访？答：垂体瘤手术随访的内容和要求如下1） 术后一个月：垂体激素水平+视力视野2） 术后三个月：垂体激素水平+垂体MRI增强+视力视野3） 术后九个月：垂体激素水平+垂体MRI增强+视力视野4） 术后九个月随访后，每年随访一次，需持续五年：激素+MRI增强5） 五年后每两年随访一次：激素+MRI增强随访病人不需要着急，等疫情过去后再来复诊即可。5. 垂体瘤病人发热了，怎么办？答：这是我们最关心的问题。垂体瘤本身是不会导致发热的，因此，如果出现发热，务必到当地的指定发热门诊就诊排除病因，警惕新型冠状病毒感染。这里需要注意的一点，就是到医院就诊时，一定要告诉医生你的接触史和垂体瘤的特殊病情，包括您是否正在服用激素替代的药物种类、剂量。就诊前，最好带上药物或者提前记录下药物名称，这样才不会影响医生对你病情的判断和治疗。最后祝大家在疫情非常时期保重身体，一切安好！如有需要，也可以通过微医平台或者好大夫在线平台，直接联系吴哲褒，我会免费在线为大家进行解答。

近期，本医疗组垂体瘤治疗再创佳绩，成功治愈一名ACTH微腺瘤（疑似，0.3cm）患者。垂体ACTH（促肾上腺皮质激素）腺瘤经常以隐匿著称，磁共振上可能看不见病灶，或仅有疑似病灶，只要很少很少的细胞异常增殖就会引起人体的高皮质醇血症，进而引发全身性的代谢综合征：脸圆、身体圆、肢体纤细、多血质面容、皮肤痤疮紫纹、高血压、高血糖等等。在潜移默化中缩短患者的预期寿命。本例病人中年男性，历经二三十年的生活奔波，本是稍许安逸的年纪，不想2年前开始腹围增大，四肢变细，脸越来越圆（正面不容易看见耳朵，侧面不容易看见鼻子），伴有明显乏力，以及常规药物不易控制的高血压，在各家医院就诊中逐渐地浮现出病情真容——库欣综合征、垂体微腺瘤可疑。今年6月起在本院内分泌科住院两次，历经数周，完善了各项确诊试验（小、大地塞米松抑制试验、岩下窦采血激素比），确认高ACTH、高皮质醇的源头正是脑垂体瘤。但病灶具体位于垂体的什么位置，就需要外科医生来甄别、探查了。患者于9月下旬转入神经外科，预备施行神经内镜下经鼻-蝶窦径路垂体瘤切除术。中国脑垂体基金主席、神经外科副主任吴哲褒教授在手术前详细地了解病情，增强磁共振显示（图一）患者的蝶窦呈鞍前型，手术定位难度增加；垂体左侧翼仅有微小的不到3mm的可疑延迟强化灶，或许是此处引起了ACTH的异常升高，但也有可能不是；考虑到ACTH腺瘤细胞的隐匿性，垂体右侧翼的微小饱满也不能忽视。同时，岩下窦采血检查的结果提示左侧中枢优势，但据以往的文献结果，岩下窦采血的偏侧准确率仅在75%左右。“不放过任何可能的功能性微腺瘤，同时尽可能地保护正常垂体的功能”，这是手术的主旨原则。然而细细推敲起来，在手术当时，前后两句话往往会让手术医师陷入两难的抉择。必须非常小心，算无遗策。在本组6月份的病历报道中，曾展示过一例双侧微腺瘤的垂体库欣病病例。在本次手术中，患者的左侧翼微腺瘤很快被发现，并得到切除。但吴教授并不掉以轻心，继续对垂体右翼进行了小心翼翼的探查，直至确认右翼是正常的垂体组织，才确定保留，进行后续鞍底重建的操作。（短视频略）术后第一天，血皮质醇的结果出来，降到了5 ug/dl以下（3.03 ug/dl）；再之后，24小时尿皮质醇也只有36.36 ug ——患者的库欣病获得了宝贵的缓解，皆大欢喜（图二）。详尽诊断，谨慎决策，思路清晰，小心探查，这是功能性垂体腺瘤手术治疗的经验之谈。手术普通吗？普通的；手术困难吗？也是困难的。总结起来，对于顽固性高血压、“向心性”肥胖（身体圆胖、手脚细瘦）、乏力症状要有一定警惕；库欣病、垂体ACTH腺瘤诊断较为复杂，需经过内分泌科住院确诊；ACTH腺瘤影像上常有隐匿，甚至完全不可见，术后内分泌缓解需要较为丰富的手术经验。

Q：什么是垂体瘤？A：垂体腺瘤是由垂体前叶细胞异常增殖的良性肿瘤，位于鞍区，就是在大脑底部、眼球后方。Q：垂体瘤根据大小分为几类？A：分为微腺瘤（直径小于10mm），大腺瘤（直径大于10mm）和巨大腺瘤（直径大于40mm）。Q：为什么会生垂体瘤？A：这个问题我们中心也在研究。目前全世界科学家还未找到垂体瘤的发病机制，需要患者和医生的共同努力。Q：垂体瘤的发病率高吗？A：大规模统计的结果是每年在十万人当中有7-10个人发病，如果您生了垂体瘤，确实是小概率事件，不过生了垂体瘤也不要怕，毕竟是良性的疾病，有办法治好的。Q：垂体瘤会遗传吗？A：目前还没有找到确切证据说明垂体瘤会遗传，因此，即使生了垂体瘤，您也可以放心，不会遗传给下一代。极少数患者有家族史。Q：垂体瘤的临床症状有哪些？A：激素分泌增多引起的临床表现：1） 泌乳素型垂体瘤：多数为女性患者，主要表现为闭经，泌乳，不育。男性患者主要表现为男性性功能抵减，如性欲下降，阳痿和不育。2） 生长激素型垂体瘤：主要表现为巨人症，面容改变，手足粗大，多汗，骨关节病变，腕管综合征，手足指软组织及关节肿胀，血糖升高，血压升高，冠心病以及甲状腺，结肠的肿瘤等等。3） 促肾上腺皮质激素（ACTH）型垂体瘤：主要表现为肥胖，满月脸，痤疮，多毛，紫纹（身上紫红色的皮纹）。4） 促甲状腺激素（TSH）型垂体瘤：主要表现为高代谢的症状怕热，多汗，体重下降，心慌房颤等。5） 其他还有FSH，LH型垂体瘤：主要表现为头痛，头晕，视力明显下降，视野缺损。如果为垂体瘤卒中（肿瘤出血）还可以有剧烈头痛，恶心，呕吐，甚至失明。B: 垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的临床表现1） 肾上腺皮质功能减低：表现为食欲下降，乏力，消瘦，低血压，低血糖，容易感冒等。2） 甲状腺功能减低：表现为怕冷，食欲下降，皮肤粗糙，脱发，便秘等，儿童表现为痴呆，生长迟缓等。3） 性腺功能减低：表现为男性女性不育，性欲下降，女性月经紊乱甚至闭经，男性阳痿等。4） 生长激素分泌减少：在儿童表现为身材矮小，在成人表现为身体脂肪集中在腹部，肌肉松弛萎缩，衰老，自我认知程度下降，骨质疏松，抵抗力下降，性功能减低等。C: 周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，表现为视力下降，视野缺损等，患者通常主诉经常被撞伤等，若是肿瘤侵犯了垂体周围的海绵窦，会出现动眼神经受压症状如上眼睑下垂，瞳孔变大等.D: 急性垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤薄膜破裂，会有剧烈头痛，恶心呕吐甚至失明，昏迷，需要外科急诊手术处理。Q：如何检查出垂体瘤？A：最好做垂体（鞍区）磁共振（MRI）才可以发现，注意，确诊需拍注射造影剂进行增强扫描。对于微腺瘤，需要做动态增强的垂体MRI。Q：我月经不调且溢乳，拍磁共振片子显示没有垂体瘤，那是怎么回事？A：一部分女病人有闭经溢乳症状，验血显示泌乳素增高，但磁共振没有发现垂体瘤，这就是所谓的“高泌乳素血症”，这些病人需要定期复查，或者药物治疗，不需要手术。Q：我拍了磁共振，报告显示垂体腺增生是怎么回事？A：垂体腺增生是由于人的内分泌环境改变，如青春期，怀孕等刺激垂体腺体生长，一般垂体增大在可控范围，不需要手术。Q：垂体瘤手术有风险吗？A：垂体瘤的位置在鞍区，周围有视神经，颈内动脉，下丘脑等重要神经结构，所以手术还是有一定风险的。当然，每个垂体瘤病人的风险也各有差异。一般长得越大，难度越大。所以，要开刀还是要找比较大的垂体瘤中心进行手术。Q：伽马刀对垂体瘤有效么？A：伽马刀不能用于比较大的（2公分以上），囊性的，靠近视神经的垂体瘤，主要作用于2公分以下，实质性的小垂体瘤，或者作为手术后的辅助治疗手段。Q：听说垂体瘤术后很多人出现尿崩，是怎么回事？还会出现哪些症状？A：垂体瘤手术有可能短暂影响到垂体后叶，这就容易引起手术后垂体后叶激素分泌不足，而垂体后叶素的功能之一是控制尿量，所以就可能导致尿量增多乃至尿崩。尿崩并不可怕，多喝点水，短时间用些垂体后叶素，弥凝之类的药物，绝大多数病人可以治愈。Q：垂体瘤术后会复发吗？A：尽管垂体瘤是良性肿瘤，但也有一定的复发率，主要还是和肿瘤本身特性有关。一般的垂体瘤，只有手术切得干净，复发率很小，但是一些侵袭性垂体瘤，非常容易复发。侵袭性垂体瘤根据磁共振和病理报告可以鉴别。所以，本中心一般让病人手术后定期随访，观察手术区域的动态变化，评价手术疗效。Q：垂体瘤手术后随访需要做哪些检查？A：1）术后一个月：垂体激素水平+视力视野2） 术后三个月：垂体激素水平+垂体MRI增强+视力视野3） 术后九个月：垂体激素水平+垂体MRI增强+视力视野4） 术后九个月随访后，每年随访一次，需持续五年：激素+MRI增强5） 五年后每两年随访一次：激素+MRI增强6） MRI增强：需要预约7） 激素：游离三碘甲状原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、垂体泌乳素（PRL）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇-8:00am、生长激素（GH）Q：垂体瘤手术后要做放疗么？A：以前的观点是手术后都要做放疗，结果很多病人出现垂体功能低下，生活质量差。现在我们认为：一般垂体瘤，只要手术切得干净，都不需要做放疗，只有少数侵袭性垂体瘤，术后有残留或复发可能，需要放疗或者伽马刀治疗。Q：什么叫拉氏囊肿？（Rathke’s）它和垂体瘤有什么区别？A：Rathke’s囊肿是一种较少见的鞍区先天性囊肿。很容易和囊性垂体瘤混淆。目前人们对它的认识逐渐加深，Rathke’s囊肿是良性囊肿，如果产生压迫或者引起内分泌症状，才需要手术。

近日，我院神经外科副主任、泌乳素瘤诊治中心主任、中国脑垂体基金主席吴哲褒教授团队联合中国脑垂体基金，全额资助了两例垂体瘤患者，进行手术治疗后取得良好社会反响。垂体瘤是神经外科常见肿瘤，虽为良性，但占位效应常可引起视野缩窄、头痛症状，2/3多肿瘤还具有内分泌功能，过度分泌垂体各类激素，产生症状。若延误治疗，可严重危及视力或内分泌代谢系统。“中国脑垂体基金”诞生于2017年6月，由我院垂体瘤中心主任吴哲褒教授牵头成立。基金的三大任务是：扶助贫困垂体瘤患者、培养优秀亚专科医师、组织专家到基层义诊。一年多来，该项基金已定额资助10余位垂体瘤患者进行手术治疗，组织专家义诊3次，资助进修亚专科医师1名。近日，进一步启动对贫困患者的全额资助项目，即患者住院费用经医保报销后需自费支付的部分，全部由基金会支出，让经济问题不再成为贫困家庭治疗垂体瘤的顾虑。今年7月，浙江患者谢某某来到吴教授专家门诊，确诊为垂体无功能大腺瘤，已有轻度视野缺损，手术指征非常明确。患者犹疑，迟迟不愿做出住院决定。作为中国脑垂体基金主席，吴教授了解到，其是当地贫困户，家庭年收入仅一、二万元，很难支付手术治疗费用。吴教授团队随即协助其向“中国脑垂体基金”发起全额资助申请。经基金管理委员会批准，两周后，全额资助的2万元善款即已到达患者帐户。相隔一周，又一位江苏患者沈某某前来就诊，诊断为垂体生长激素腺瘤，肢端肥大症。在提交申请后不到三周，资助款项即已汇至医院帐户。两例手术均成功完成，肿瘤完整切除，术后激素恢复正常。据悉，中国脑垂体基金同时还到山东省兰陵县人民医院全额资助了两例垂体瘤患者，并由吴教授指导手术治疗，取得治愈效果。吴教授表示，两年前国家提出“精准扶贫”计划，“中国脑垂体基金”是对这一政策的生动诠释。许多贫困家庭是“因病致贫”、“因病返贫”，我们的基金就是要挑出这一部分患者，让他们重新燃希望，为更加美好的生活而奋斗，这也符合当下的“新时代精神”。作为外科医生，不仅在个人医术上要追求精进，也当在力所能及的范围内承担一点社会责任，跳出“工匠”之窠臼，成就“大医”之精诚。也欢迎有爱心的人士一起加入，共同为中国脑垂体事业添砖加瓦。

上海籍九旬老太徐某因三叉神经痛“痛不欲生”。2018年6月7日，上海交通大学附属瑞金医院神经外科为她进行了微创开颅手术，术后疼痛完全消失，老人啧啧称奇。老太今年92岁高龄。自述原本身体健朗，时常游逛公园、买菜做饭。但是87岁那年开始出现左侧面部、下颌阵发性剧烈疼痛，疼痛时难以说话，不能咀嚼、洗脸，极为痛苦。经医生诊断，这是典型的三叉神经痛症状，这种疼痛被喻为“天下第一痛”。考虑到老人年事已高，建议卡马西平药物治疗。但是，患者服用药物后，出现严重的副作用：头晕、呕吐，难以站立和行走。而且症状进一步加重，疼痛时几近晕厥，老人情绪低落，痛不欲生。2018年6月初，老人在子女陪同下，慕名到上海交通大学附属瑞金医院神经外科吴哲褒教授的专家门诊就诊。在诊室门口，疼痛发作致使老人几近晕厥休克。吴哲褒教授闻声即刻走出诊室，了解病情后，告诉老人及其家人，如果药物效果不好或副作用大，该病可以选择手术治疗；但是，以往瑞金医院做过最高龄的患者是89岁，现老人已年逾九旬，对手术、麻醉的耐受度显著下降，手术存在很高的风险，请家人斟酌。三叉神经痛就是通常人们所说的“脸痛”，它是一种比较常见的神经内、外科病，一般多发病于中老年朋友，这种病的特点是：在人体的头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，闪电样、烧灼样、难以忍受的剧烈性疼痛。号称“天下第一痛”的三叉神经痛发作时实在让人痛不欲生，虽非绝症，每天如此折磨，生活质量实在太差，老人和家人都认为：哪怕手术风险再大，也愿意承受。带着对瑞金医院的信任，他们选择手术。吴主任尊重病人的选择，毫不犹豫将老人收进病房。术前，神经外科进行了充分的讨论，并邀请麻醉科会诊。神经外科赵卫国主任医师指出，高龄患者血管的脆性明显增加，需要术中特别注意。6月7日，神经外科吴哲褒主任医师、尚寒冰副主任医师共同为患者进行了三叉神经微血管减压术，术中发现在三叉神经出脑干的区域，其背侧和腹侧都有血管压迫，同时蛛网膜显著牵拉神经，属于复杂类型的病因。手术耗时2小时，术后疼痛完全消失。术后第一天，老人即可坐起自己进食，面部疼痛已经烟消云散，眼神也重放光彩。“吴主任，你们真是救了我的命”，老太太每次查房的时候如是说。术后第6天，6月13日，老太太康复出院，出院时，老人的行走步态有力许多，再经过一段时间的恢复，老人可以像从前一样自在地逛公园了。吴哲褒主任表示，微血管减压手术创伤较小，时间较短，在三叉神经痛药物效果不好或副作用大的情况下，可以考虑选择此手术治疗病痛。此次手术的成功也要感谢优秀的麻醉团队，为九旬患者的高难度手术保驾护航。

垂体泌乳素瘤是由垂体前叶细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起的下丘脑－垂体病中常见的一类肿瘤。其典型的临床表现有闭经、溢乳、不孕（育）、高泌素血症，及垂体占位性病变引起症状。女性发病率高于男性。女性催乳素瘤多见于20-30岁，常为微腺瘤。典型临床表现为闭经-乳溢-不育三联征。男性泌乳素瘤较大，多向鞍上发展，主要表现为完全性或部分性性功能减退，临床上属于“高危垂体瘤”。泌乳素瘤可因瘤体巨大向鞍上扩展，常见的局部压迫症状是头痛、视觉异常。头痛的原因为大腺瘤引起的颅内压增高，伴恶心、呕吐。更有甚者会发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降等颅神经压迫症状，甚至昏迷。泌乳素瘤的治疗手段可分为药物治疗，手术治疗以及放射治疗，其中药物治疗为首选。多巴胺受体激动剂作为催乳素腺瘤的一线治疗药物，可以有效降低PRL水平,缩小肿瘤体积，从而改善占位引起的神经功能障碍，以及恢复性腺功能。当前，多巴胺受体激动剂主要包括卡麦角林、溴隐亭、喹高利特、双氢麦角碱、麦角乙脲和甲麦角林，其中卡麦角林和溴隐亭最为常用。溴隐亭有一个相对较短的消除半衰期，因此，每天服用2次或3次，每次剂量从2.5～15mg不等，且有18%～25%患者表现为溴隐亭耐药。相比其他多巴胺受体激动剂，卡麦角林疗效更好，且副作用更小。由于卡麦角林的血浆半衰期约65h，所以每周只要服用两次，这使得患者的依从性大幅度提高。但是，可惜的是，大陆缺乏卡麦角林，需要去香港或者欧洲购买。然而，在我们的外科学教科书上，卡麦角林和溴隐亭是需要终生服药的，那真的不能安全撤药/停药吗？如果可以，又该如何合理的减药乃至停药呢？2005年“Pituitary Society”对催乳素瘤诊断和治疗指南中指出，最佳的撤药时机是：PRL恢复正常水平及肿瘤体积显著减少的患者且药物治疗应该持续一年以上。2011年由国际内分泌学会推出最新指南的停药标准为：多巴胺受体激动剂治疗至少2年，血清PRL水平正常，并在MRI上未见肿瘤残留。另外，指南还建议使用卡麦角林优先于其他多巴胺受体激动剂，因为卡麦角林能更有效地使PRL水平正常，以及更有效的缩小肿瘤体积。最近，上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科吴哲褒教授，在泌乳素腺瘤药物治疗撤药策略方面取得重要成果。相关研究结果以“Optimal timing of dopamine agonist withdrawal in patients with hyperprolactinemia:a systematic review and meta-analysis”为题，于2017年10月17日在线发表Endocrine上（网络连接：https://link.springer.com/article/10.1007/s12020-017-1444-9）。论文发表引来国际同行的密切关注。该杂志同期还发表约翰霍普金斯医学院内分泌和垂体中心主任Roberto Salvatori教授的特约评论，题为“Dopamine agonist withdrawal in hyperprolactinemia:when and how（DOI 10.1007/s12020-017-1469-0）”，对我们的文章进行正面评价，特地指出，今后的泌乳素腺瘤撤药需要符合吴哲褒教授文章中提出的几条标准才可以停药。那么，是哪些停药或者撤药的标准呢？大家切记如下四条停药标准：①卡麦角林或溴隐亭至少使用2年；②卡麦角林或溴隐亭停药前达到最低维持剂量；③血清PRL水平正常；④MRI显示肿瘤明显缩小（50%以上）或者未见肿瘤残留。同时建议患者，卡麦角林或者溴隐亭低剂量维持治疗和肿瘤大小的显著缩小，两者是影响药物撤除成功的两个独立因素。上述几条撤药标准，为临床实践中高泌乳素血症患者撤药决策提供有用的线索。这一结果也有望改写以往教材书中“泌乳素腺瘤需要终身服药”这一结论。当然，在临床实践中，仍需临床医生根据每个案例制定个体化停药方案，患者切不可盲目停药，否则易导致高PRL血症的反弹和肿瘤再生。本文系吴哲褒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。